Selon l’Organisation mondiale de la santé (WHO, 1996) la qualité de vie est définie comme : « la perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes. Il s’agit d’un large champ conceptuel, englobant de manière complexe la santé physique de la personne, son état psychologique, son niveau d’indépendance, ses relations sociales, ses croyances personnelles et sa relation avec les spécificités de son environnement ».
Selon le Centre for Disease Control and prevention (CDC, 2000), la qualité de vie liée à la santé est un concept multidimensionnel développé depuis les années 1980, intégrant les différents aspects évaluables de vie pouvant affecter la santé physique et mentale. Elle comprend les perceptions de la santé physique et mentale et ses corollaires, dont les risques et comorbidités, statut fonctionnel, support social et conditions socioéconomiques.
Concevoir, participer à l’élaboration d’un indice de santé et qualité de vie représente un vaste chantier dont le périmètre doit clairement être identifié sous peine de concevoir « une usine à gaz » dont nous connaissons les conséquences en matière de démobilisation des acteurs. Si certains considèrent que l’évaluation de la qualité de vie est de toute évidence très difficile, voire impossible ; NovaScopia propose d’élaborer un indicateur dont les items « nombreux en apparence » font l’objet d’arbitrages forts au sein d'un comité de pilotage pluriprofessionnel. Pour cela, il est primordial de s’interroger à la fois sur ce que dégagent les notions de santé et de qualité vie. Dans un second temps, une analyse à l’échelle territoriale pourra alors s’envisager.
La qualité de vie repose sur divers aspects :
- Physique (autonomie et aptitudes physiques)
- Psychologique (Anxiété, dépression d'un côté mais émotion, dynamisme de l'autre)
- Relationnel (familial, social, professionnel)
- Symptomatique (répercussion d'une maladie et de son traitement)
- et d'autres aspects tels que l'image de soi, la spiritualité...
Ces différent aspects donnent à voir un concept multidimensionnel reposant sur des items objectifs (conditions de vie, conditions de logement, état de santé fonctionnel) mais aussi subjectifs (satisfaction, bonheur, bien-être) intégrant de nombreux déterminants et événement de la vie. Le poids de chacun de ces aspects est variable, dans le temps, d’un sujet à l’autre et peut l’être aussi d’un territoire à l’autre.
L'objectif de Novascopia repose sur la capacité à fournir un aperçu de la manière dont les territoires sont perçus en matière de qualité de vie et l’impact des aménagements ou politiques publiques (santé, urbaine, sécurité, jeunesse…) sur la santé des individus. La qualité de vie doit être un indicateur de résultat partagé par tous qui pourrait constituer une référence commune.
Concevoir à partir des pratiques existantes et notamment l’IDH du PNUD
Dans la perspective de concevoir un nouvel indice, il est intéressant d’observer la démarche réalisée par l’IAU ÎdF qui a adapté l’indicateur de développement humain(IDH) du PNUD et l’a territorialisé à l’échelle de la commune et des EPCI franciliens. Qu’en est-il aujourd'hui?
Cet indicateur intègre trois dimensions :
- Bénéficier d’une vie longue et saine (SANTE)
- Accéder à l’instruction et aux connaissances (EDUCATION)
- Disposer de ressources matérielles suffisantes pour atteindre une qualité de vie ou un niveau de vie décents. (REVENU)
L’IDH-2 réunit les trois dimensions de l’IDH original (santé, éducation, revenu), mais a intégré des données plus adaptées à la situation francilienne. Les données communales ont été alimentées par l’Insee et ont ainsi permis de sélectionner :
- L’espérance de vie à la naissance (Santé)
- Le pourcentage de la population âgée de plus de 15 ans sortie du système scolaire avec un diplôme (Education)
- La médiane des revenus fiscaux des ménages par unité de consommation (Revenu)
Concrètement, Les indicateurs représentatifs de chacune de ces trois dimensions sont chacun ramenés à un indice compris entre 0 et 1. La valeur de l’IDH-2 est alors la moyenne des trois indices ainsi obtenue. L’indice final a donc une valeur sans unité comprise en 0 (développement humain « nul ») et 1 (développement humain maximal).
En ce qui concerne la qualité de vie et la santé, les domaines à prendre en compte restent ouverts et doivent s’appuyer sur l’identité du territoire, ses atouts, ses faiblesses. Nous nous appuyons sur cette méthode « probante » en ouvrant la réflexion autour de quatre critères :
- Les critères socio-économiques (Démographie, revenus, emploi, logement, transports...)
- Les ressources territoriales (Equipements, accès aux services de santé, gestion des déchets...)
- L’accès aux transports en commun et aux mobilités actives (pistes cyclables, bus, train...)
- Les ressources et contraintes environnementales (risques naturels, qualité air, eau, bruit...)
Appréhender les modes d’interventions intersectoriels pour discuter "déterminants de la santé"
La méthode élaborée par NovaScopia doit à la fois nous permettre de confronter les indicateurs les plus pertinents à l’échelle des territoires mais suggère également d’instaurer un dialogue entre acteurs publics et habitants sur les différents déterminants de la santé. Jusqu’au milieu du 20ème siècle, l’état de santé des individus dépendait principalement de la propagation des maladies infectieuses (comme le choléra ou la tuberculose). Aujourd’hui, ce sont principalement les maladies chroniques qui affectent la santé de la population, maladies qui sont fortement corrélées aux conditions de vie et à l’environnement dans lequel chacun évolue. La corrélation entre santé et environnement dans les politiques publiques servira de postulat important pour déterminer un indicateur de qualité de vie pertinent.Les liens entre environnement et santé représentent un levier d’action primordial. Les collectivités locales sont des acteurs privilégiés pour agir sur les besoins physiologiques (un toit, assez à manger) et le sentiment de sécurité puis au besoin d’appartenance à une famille, un quartier, un territoire. Ils sont en première ligne sur les conditions d’accès au logement, la qualité de l’air et de l’eau, de sécurité dans l’espace public, etc.
Un indicateur pour mieux prendre en compte les besoins des personnes vulnérables
Améliorer les environnements physiques et sociaux, modifier les comportements et les habitudes de vie ou encore favoriser la prévention et l’accès aux services de santé sont autant de domaines dans lesquelles les collectivités locales peuvent agir pour promouvoir la santé et le bien-être des citoyens. Encore faut-il avoir les moyens, la volonté politique et les outils pour mesurer cet impact sur la qualité de vie des habitants à moyen-long terme.
Cette réflexion doit pouvoir prendre en compte la part de personnes âgées importante sur certains secteurs géographiques et la part de précarité économique et sociale sur certains territoires. Dans cette optique, Novascopia mobilise son expertise en matière de création d’outils et d’interventions dans le domaine de la lutte contre les inégalités sociales de santé (ISS). En effet, les ISS font référence à relation entre la santé et l’appartenance à une catégorie sociale. Elles renvoient aux écarts, généralement évitables, entre groupes socio-économiques et entre territoires, qui ont un impact sur de nombreux aspects de la santé des populations. La planification des infrastructures et des activités tend, de manière générale, à concentrer les sources de nuisance chez les populations les plus pauvres, et cette concentration des nuisances accentue elle-même la dévalorisation foncière/immobilière et la ségrégation sociale. Les inégalités ont également une dimension territoriale qui correspond schématiquement à trois types de situations :
- Exposition de la population résidant à un environnement délétère, pouvant être renforcés par une exposition professionnelle
- Difficultés spécifiques d’accès aux soins pour des raisons géographiques ou liés à une faible densité de professionnels de santé
- Accumulation dans un même territoire d’un ensemble de déterminants en cause dans les inégalités sociales de santé qui se renforcent mutuellement (pauvreté monétaire, cadre de vie défavorable, habitat insalubre, violences, transports insuffisants) faisant de ces territoires de véritables zones de ségrégation et de relégation sociale.
Dans cette logique, les inégalités territoriales renforcent les inégalités sociales de santé. Les travaux de conception d'un indicateur de santé territorial devront donc appréhender ces différents facteurs.
